상담 대상자 의뢰서

의뢰처	기 관 명		담 당 자
	주 소
	전화번호		핸드폰
대상자 기초정보	성 명		나이/성별
	핸드폰		전화번호
	집주소
	학교/학년
	경제적 수준	상 ( ) 중 ( ) 하 ( )	관련사항		수급권자 ( )
			시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
	이전상담경험	유 ( ) 무 ( )
			어디서
	가 족	성 명	관계	나이	학력	직업		건강 상태	동거 유무
대상자에 관한 상세정보	인지적 측면	지능, 이해, 판단, 어휘능력 등			상 ( ) 중 ( ) 하 ( )
	학업성취, 행동적,사회적 심리정서적 자원(지지체계) 기타
의뢰사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의유무 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년 동반자 사업 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인(기관장): (서명)

고양시청소년상담복지센터

(Tel: 031-995-4269 / Fax: 031-995-4278)

개인정보 수집∙이용 동의서

본 동의서는 고양시청소년상담복지센터의 상담서비스를 제공받는 데 필요한 것으로, 개인정보보호법(개정 2014. 3. 24. 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보 수집・이용함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

○ 개인정보 수집・이용목적:

- 심리상담 및 지원서비스를 위한 기본정보확인을 위해 사용됩니다.

- 재상담이나 지원받는 경우 사용될 수 있습니다.

○ 수집항목:

- 이름, 성별, 생년월일, 본인 및 보호자 연락처, 주소, 현재 상태, 의뢰 사유, 가족관계 및 형태,

보장 구분, 상담 및 치료 경험

○ 개인정보 보유 및 이용 기간:

- 보유 기간 5년(단, 상담 당시 법적 소송과 관련되어 있는 경우 최장 10년간 보관 가능)

- 보유 기간이 지나면 개인정보를 모두 파기합니다.

○ 개인정보 제3자 제공:

- 청소년의 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 필요한 경우 수

집된 개인정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조의 필수연계기관(정신건강증진센터, 자살 예방

센터, 경찰서, 아동보호전문기관, 도박중독예방센터, 건강가정지원센터, 해바라기센터, 등)에 제공할 수

있습니다.

○ 개인정보 수집 동의 또는 거부권리:

- 개인정보 수집거부의 경우 사례관리가 필요한 개인상담, 심리검사, 집단상담 및 센터에서 제공하는 복

지지원 제공이 어렵습니다. 그러나 익명성이 보장되는 전화상담이나 사이버상담은 이용이 가능합니다.

본인은 위 내용을 충분히 이해했으며 위 내용에 동의합니다.

20     년       월      일        내담자 성명                          (서명)

※ 만14세 미만 청소년에 대한 정보제공은 법정대리인의 동의가 필요하므로 아래 내용을 추가로 제공받습니다.

법정대리인 성명	법정대리인 연락처	법정대리인과의 관계
(서명)

※ 개인정보 사항은 통계법 제33조(비밀의 보호), 개인정보 보호법 제3조(개인정보 보호원칙)의 규정에 따라 비밀이 보장되며 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 본 기관의 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상담동의서

○ (상담 구조)

상담은 주 1회 약 50분씩 총 12회 진행되며, 부모 상담을 2회 이상(12회기 미포함) 진행할 수 있습니다. (단, 위기상황으로 오랜 기간 개입이 필요한 경우는 사례판정회의 및 근거자료 제출로 장기개입도 가능합니다) 상담 약속시간 변경 시 적어도 하루 전에 상담자에게 변경에 대한 연락을 해주셔야 합니다. 당일 취소 시(전화연락 포함) 회기는 소멸됩니다. 그리고, 2회를 초과하여 상담을 취소할 경우 상담은 자동 취소 처리되며, 다시 상담을 원하실 경우 재접수 후 대기해 주셔야 합니다.

○ (비밀보장)

상담자와 내담자는 상담내용에 관해서 상담자와 내담자의 동의 없이는 어떠한 내용도 발설하지 않을 것을 약속합니다. 단, 아래 사항에 대해서는 내담자의 동의 없이도 개인정보를 타 기관에 제공할 수 있음을 미리 알려드립니다.

- 내담자 본인이 위험 상황에 있는 경우(자해, 자살, 유기, 폭행, 성폭력, 감염

위험 있는 질병)

- 타인에게 피해를 입히는 행위나 계획이 있을 경우

- 상담 자료를 공개하도록 법적인 절차에 따라 법원 등에서 요구하는 경우

- 지원서비스 및 연계자원을 활용하기 위해 개인정보가 요구되는 경우

○ (기록, 녹음에 관한 사항)

본 센터는 상담자가 더 나은 상담을 위한 수퍼비전, 사례회의의 기초자료로 사용하기 위해 기록 및 녹음을 하고 있습니다. 다른 목적(연구, 사례집, 발표 등)을 위해 사용하고자 할 때는 사전에 내담자의 동의를 구할 것이며, 비밀보장을 위해 녹음된 자료는 상담 종결 이후 6개월 내 폐기하고 기록문서는 5년 내 폐기됩니다. 녹음을 원하지 않는 경우 거절할 수도 있습니다. 이에 대해 동의하십니까?

□ 예                 □ 아니오

본인                   는(은) 상담자                로부터 상담진행 과정에 대해 안내 받았음을 확인하고 상담진행에 동의합니다.

상담일 : 20      년         월         일

내담자 :                            (서명)

보호자 :                            (서명)

상담자 :                            (서명)