양식 1	참가 신청서

2025년 청소년 기후환경 네트워크 참가 신청서
팀명 또는 소속	○○중학교 학생회 환경부/청소년자원봉사단 씨밀레							대 표 자 (청 소 년)
소 재 지
대표자 (청소년 또는 지도자)	* 이곳에는 신청확인 등 연락이 가능한 대표자 2인 작성
	성명			성별		소속		휴대전화	E-mail
팀소개	3줄 이내 작성
참가내용	공유하기: 팀별 환경 활동 사례발표							□ 참여 □ 미참여
	강화하기: 역량강화 프로그램 참여							□ 참여 □ 미참여
	함께하기: 헌수건, 병뚜껑 기부							□ 참여 □ 미참여
	공유하기 사례발표를 하지 않더라도 공유하기 활동에 참여해야 합니다. 강화하기 활동은 참가자별 관심분야의 교육을 선택하여 활동에 참여할 수 있습니다. 아래에 명단과 역량강화 프로그램 희망순위를 적어주세요.
	번호	이름	성별		소 속 / 나 이		강화하기 프로그램 희망순위
							①수리상점 ‘곰손’ 수리권과 우산수리 워크숍 ②한글생물그림작가와 함께하는 생물다양성 교육 ③녹색교육센터 에너지전환교육 에너지타임머신(중등 이상) ④‘학교에 비거니즘을’ 작가님과 함께 알아보는 비거니즘
	1						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	2						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	3						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	4						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	5						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	6						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	7						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	8						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	9						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	10						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	11						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )
	12						1순위( ) 2순위( ) 3순위( )

양식 2	개인정보제공 동의서

팀명 또는 소속		담당자
< 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 >
수집주최: 고양시청소년재단 성사청소년문화의집 2. 수집·이용 목적 : 신청 확인, 운영관련 증빙, 고양시청소년재단 및 성사청소년문화의집 홍보 등 3. 수집하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 연락처, 소속, 소재지 등 4. 보유 및 이용기간: 5년
< 초상권 활용에 관한 사항 >
1. 활용 항목: 사진, 영상 2. 활용 목적 : 재단 및 기관 홍보자료(온·오프라인 홍보물 등) 제작, 영상 공유, 운영 확인용 기록(내부 보관용) 3. 활용 형식: 인쇄물, 영상물, 게시물(보도자료, 소식지, 카드뉴스 등)
< 사례공유 자료 이용에 관한 사항 >
1. 활용 항목: 사례공유를 위해 제출한 자료(PPT 등) 2. 활용 목적 : 재단 및 기관 홍보자료(온·오프라인 홍보물 등) 제작, 영상 공유, 운영 확인용 기록(내부 보관용) 3. 활용 형식: 복제, 배포, 인쇄물, 영상물, 게시물(보도자료, 소식지, 카드뉴스 등) 4. 활용 기간: 이용 동의 작성부터 5년
※ 고양시청소년재단 성사청소년문화의집은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 참여를 제한할 수 있습니다. ※ 위의 각 개인정보 수집·이용 및 초상권 활용, 사례공유 자료 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 본 프로그램에 참여할 수 없습니다.
2025년 월 일
대표자 성명: (서명 또는 날인) 고양시청소년재단 성사청소년문화의집센터장 귀하