프로그램 신청서

필수 인적사항

기 관 명

신 청 자

(담당자)

신청 프로그램명

맞춤형 상담지원, 보호자에게도 “힐링이 필요해”

담당자

직통번호

031-0000-0000

신청자 휴대폰번호

(개인정보법에 의해 다른

용도로 사용되지 않습니다)

010-0000-0000

기관 e-mail

0000@naver.com

기관 주소

(정확한 기재를 요청드립니다)

신청 프로그램

(택 1)

▢

① 세상에서 가장 어려운 육아 탈출하기

▢

② 부모 자녀와 함께 하는 불소(불타는 소통)

실시희망일시

2021년 00월 00일 (요일:목/금요일 중 가능)

프로그램

진행방식선택

▢

온라인 (화상프로그램 이용)

▢

오프라인 (기관 방문)

참가인원

아동 00명 / 보호자 00명 (총 00명)

※ 해당 내용은 기관 및 강사와 협의 후 진행됨을 안내 드립니다

※ 선착순 4집단만 실시되므로 담당자에게 프로그램 신청서 제출 전 문의 부탁드립니다

- 담당자: 김솔휘, 031-994-1269 협의 후 goyangycwc@naver.com 제출)

- 접수가 완료되면 기관에 전화 안내 후 집단상단 명단 제출을 요청드립니다.

개인정보 수집 및 활용동의서

∎ 개인정보보호 책임자에 관항 사항 : 고양시청소년상담복지센터

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집∙이용), 제17조(개인정보의 제공)

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 사진 소속, 주소	본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인	활동종료 시까지 활용
연락처, E-mail, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

- 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

2021년  00월  00일

지원자 (지원기관):

이름(기관명)

(인)