토론테이블 ‘1기 청소년 공익활동가’ 지원신청서
참가자(팀) 정보 (팀 인원은 대표 청소년 포함 최소 1명에서 최대 4명까지 가능)
팀명						팀 인원
팀 이름을 이렇게 지은 이유?
청소년 대표		이 름							소속(학교명)
		휴대폰							이메일
팀 구성원 명단 (대표 포함)		연번	이름		성별			나이		역할
		1			□ 남 □ 여
		2			□ 남 □ 여
		3			□ 남 □ 여
		4			□ 남 □ 여
참가자(팀) 활동 계획 (팀별로 7회의 정기활동 일정을 정해서 작성해주세요)
회기	활동일시			활동내용			회기		활동일시				활동내용
1	05.15.(토) 09:00~12:00			오리엔테이션 (필수활동)			6		07.31.(토) 09:00~12:00				중간 공유회 (필수활동)
2	5월 활동일정 작성			기획 활동 1차			7		8월 활동일정 작성				실천 활동 1차
3	6월 활동일정 작성			전문가 교육 (필수활동)			8		8월 활동일정 작성				실천 활동 2차
4	7월 활동일정 작성			기획 활동 2차			9		9월 활동일정 작성				실천 활동 3차
5	7월 활동일정 작성			기획 활동 3차			10		09.18.(토) 09:00~12:00				최종 공유회 (필수활동)

※ 필수활동과 정기활동 모두 팀 전원이 참석할 수 있는 일정으로 적어주세요.

※ 정기활동 일정은 화~토 09:00~20:00 사이에만 가능합니다. (월요일과 일요일 활동 불가)

※ 활동은 오프라인일 경우 수련관에서 이루어지며, 온라인일 경우 줌(Zoom)을 통해 이루어집니다.

※ 참가자(팀) 활동 계획에 적힌 모든 일정은 수련관이나 활동팀 사정에 의해 변경될 수 있습니다.

위와 같이 토론테이블 ‘청소년 공익활동’을 신청합니다.

첨부: 활동소개서 1부. 개인정보수집·이용동의서 1부.

2021 년    월    일

청소년대표:               (서명)

일산서구청소년수련관 관장 귀하

활동소개서

※ 활동소개서는 ‘편하게, 솔직하게, 자유롭게’ 팀의 생각을 작성해주시면 됩니다. 부담가지지 마세요:)

※ 지원신청서나 활동소개서를 어떻게 작성해야할지 고민이 된다면 전화주세요^^ (청소년지도사 장소희 ☎ 031-810-4032)

※ 활동소개서는 아름다운재단 청소년공익활동지원사업의 활동계획서를 참고하였음을 알려드립니다.

1. 프로젝트명은 무엇인가요? 프로젝트 이름을 이렇게 지은 이유와 함께 적어주세요:)

예시) WEWE 프로젝트 (WE안부, 우리 함께 WE로해요)

‘위안부’ 피해 역사를 지역사회에 상기시켜, 우리가 함께 기억해야 하는 역사임을 알리고, 의미를 담아 나누기 위한 프로젝트

일제에 강제로 징용되어 일본군의 성욕 해결의 대상이 된 여성들을 ‘우리가 함께’ 따뜻한 말이나 행동으로 괴로움을 덜어주고 슬픔을 달래주는 프로젝트

2. 팀을 결성하게 된 동기는 무엇인가요?

3. 활동을 통해 해결하고 싶은 문제가 있나요? 왜 그 문제에 관심이 생겼나요?

※ 팀원들이 살고 있는 학교나 마을 등에서 발견한 문제가 있나요? 어떤 문제인지, 왜 그 문제에 관심이 생겼고, 이를 해결하고 싶어졌는지 등 활동 배경에 대해 설명해 주세요.

4. 활동을 통해 달성하고 싶은 목표는 무엇인가요?

5. 활동 종료 후에는 어떤 변화가 발생할까요?

1) 우리의 작은 변화

※ 활동을 통해 팀의 구성원들에게 어떤 변화가 발생할지 예상하여 작성해주세요.

2) 우리가 만든 작은 변화

※ 팀의 활동이 학교, 마을 등 주변에 어떤 영향을 미칠 수 있을지 예상하여 작성해주세요.

개인정보수집·이용동의서

∎ 개인정보보호 책임자에 관항 사항 : 일사서구청소년수련관

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집∙이용), 제17조(개인정보의 제공)

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수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 소속, 사진, 영상 등	본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인, 활동 결과물 기록 및 공유	활동 종료 시까지 활용
연락처, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

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개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?    □ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 일산서구청소년수련관에서 활동하는 동안 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험처리절차(범위)에 따를 것이며, 프로그램 관련 모든 사항은 일산서구청소년수련관에 위임합니다.

개인정보보호법 제 15조에 의하여 개인 정보 수집이 가능함을 확인하였으며, 활동 중 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

연번	역할	성명	성별	생년월일	소속기관명	서명
1	팀장
2	팀원
3	팀원
4	팀원

2021 년    월    일

일산서구청소년수련관 관장 귀하