또래상담교육프로그램 신청서

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개인정보 수집 및 활용동의서

∎ 개인정보보호 책임자에 관항 사항 : 고양시청소년상담복지센터

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본인은 또래상담교육에 참여하는 동안 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험처리절차(범위)에 따를 것이며, 프로그램 관련 모든 사항은 고양시청소년상담복지센터에 위임합니다. 개인정보보호법 제 15조에 의하여 개인정보 수집이 가능함을 확인하였으며, 활동 중 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

2020년    월    일

지원자(보호자) :        (인)

고양시청소년상담복지센터장 귀하